Bundesgericht: KPT Krankenkasse muss 370'000 Franken teure Behandlung übernehmen

Lausanne (awp/sda) - Die KPT Krankenkasse wollte die Medikamentenkosten für eine an der seltenen Stoffwechselkrankheit Morbus Pompe leidenden Frau in der Höhe von rund 370'000 Franken für die Behandlungsdauer von einem Jahr nicht übernehmen. Das ist nicht zulässig, hat das Bundesgericht nun entschieden.
12.10.2016 12:46

Die Lausanner Richter bestätigen damit das Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom August 2015. Die Krankenkasse hatte ursprünglich - allerdings mit Vorbehalten - eine Kostengutsprache für zwölf Monate erteilt, die ab dem 1. März 2013 gültig war.

Bei der Krankheit Morbus Pompe kommt es zu einer fortschreitenden Muskelschwäche. Sie kann durch Atemversagen und andere Lungenprobleme zum Tod führen und ist nicht heilbar.

Die Krankenkasse lehnte es in der Folge trotz Kostengutsprache ab, für das Medikament Myozyme aufzukommen. Durch die Therapie kann bei den Erkrankten eine gewisse Verbesserung eintreten und etwa eine weitere Reduktion der Lungenleistung verhindert werden.

Die Kasse kritisierte in ihrer Beschwerde ans Bundesgericht verschiedene Punkte im Zusammenhang mit der Aufnahme des Medikaments in die Spezialitätenliste. Ist eine Arznei dort aufgeführt, muss es bei entsprechender medizinischer Indikation von der Versicherung bezahlt werden.

Die Kasse monierte auch den aufgeführten Listenpreis von über 500 Franken pro Flasche. Sie machte des weiteren geltend, dass der therapeutische Nutzen des Medikament im konkreten Fall von der Vorinstanz nicht beachtet worden sei. Die Lungenwerte der Patientin hätten abgenommen. Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit seien somit nicht geprüft worden.

Wirtschaftlichkeit geprüft

Wie das Bundesgericht in seinem am Mittwoch publizierten Urteil aufzeigt, sind die Grundlagen für die Kostenübernahme durch die Kasse klar gegeben.

So wird die Wirtschaftlichkeit eines Medikaments und damit auch die Wirksamkeit vor der Aufnahme auf die Spezialitätenliste geprüft. Bei diesem Arzneimittel wurden bei der Zulassung zudem zahlreiche Einschränkungen festgehalten. Eine Kostenvergütung ist damit eingeschränkt.

Die Patientin hatte die Bedingungen für die Übernahme der Kosten gemäss der Spezialitätenliste jedoch erfüllt. Damit bleibt für die Krankenkasse kein Spielraum.

Wie das Bundesgericht ausführt, können die Krankenkassen weder gegen die Aufnahme eines Medikaments auf die Liste noch gegen den dort festgelegten Preis Beschwerde machen. Der konkrete Therapieerfolg spielt gemäss den Listenvorgaben erst bei der Fortsetzung der Therapie nach einem Jahr eine Rolle.

Gleiche Verteilung

Die Lausanner Richter hatten sich bereits 2010 mit der Übernahme der Kosten für die Arznei Myozyme bei der gleichen Patientin zu befassen. Damals lagen die jährlichen Ausgaben bei rund 600'000 CHF. Das Medikament war ausserdem noch nicht auf der Spezialiätenliste aufgeführt.

Das Bundesgericht entschied damals in einem in der Folge stark kritisierten Urteil, dass die Krankenversicherung die Kosten nicht tragen müsse.

Um eine rechtsgleiche Verteilung der Mittel zu gewährleisten, dürfe einem Versicherten unabhängig vom Nutzen der Behandlung "nur eine so hohe Leistung erbracht werden, wie dies in verallgemeinerter Weise für alle Personen in einer vergleichbaren Lage möglich wäre", hielten die Richter fest.

Das Bundesgericht rechnete damals vor: Etwa 180'000 Menschen in der Schweiz litten an Krankheiten, die vergleichbare Einschränkungen bei der Atmung und der Gehfähigkeit zur Folge haben. Würde bei all diesen Personen eine halbe Million CHF pro Jahr zur Behandlung aufgewendet, ergäbe dies 90 Mrd CHF.

Das sei das 1,6-Fache der gesamten jährlichen Kosten im Gesundheitswesen, beziehungsweise etwas mehr als 17 Prozent des Bruttoinlandproduktes des Schweiz. Die Krankengrundversicherung sei offensichtlich nicht in der Lage, einen solchen Aufwand zu tragen, weshalb er auch im Einzelfall nicht zu erbringen sei.

cf

(AWP)