Die am Dienstag in Zürich präsentierten Ergebnisse der unabhängigen Untersuchungskommission (UK16-20) zeichnen ein düsteres Bild der Zustände an der Klinik für Herzchirurgie in den Jahren 2016 bis 2020. Unter der Leitung des ehemaligen Bundesrichters Niklaus Oberholzer und des Herzchirurgen René Prêtre wurden die Vorkommnisse während der Amtszeit des ehemaligen Klinikdirektors Francesco Maisano aufgearbeitet. Der Bericht belegt ein schwerwiegendes Führungs- und Systemversagen auf mehreren Ebenen des Spitals.

Im Zentrum der Ergebnisse steht eine statistisch erhärtete Übersterblichkeit. Drei unabhängige Berechnungsmethoden ergaben, dass es im untersuchten Zeitraum bei rund 4500 Operationen zu 68 bis 74 Todesfällen mehr kam, als statistisch zu erwarten gewesen wäre.

René Prêtre, der medizinische Experte der UK16-20, hielt fest, dass diese Menschen wohl noch am Leben wären, wenn sie in einem anderen Schweizer Universitätsspital oder zu einem anderen Zeitpunkt am Universitätsspital Zürich (USZ) operiert worden wären. Von 307 untersuchten Todesfällen wurden elf nach individueller Prüfung als medizinisch «nicht erwartbar» eingestuft.

Innovation statt Patientensicherheit

Ein weiterer Schwerpunkt der Untersuchung war der Einsatz neuartiger Medizinprodukte, insbesondere des von Maisano mitentwickelten «Cardiobands». In 13 Fällen beurteilte die Kommission den Einsatz solcher Produkte als eindeutig unangemessen. Laut Prêtre wurden viele Patienten in den Dienst der Innovation gestellt, anstatt dass die Innovation im Dienst der Patienten stand.

Dabei wogen die Interessenkonflikte des damaligen Klinikdirektors schwer. Maisano unterhielt enge Beziehungen zu Unternehmen, von denen er teils finanziell profitierte. Diese Verflechtungen waren dem Spitalrat und der Spitaldirektion bei seiner Ernennung im Jahr 2014 bekannt. Dennoch wurden sie weder kritisch hinterfragt noch reguliert. Die Kommission stellte fest, dass Maisano in einem «Schnellzugsverfahren» berufen wurde, obwohl er kaum Erfahrung in der Führung einer Klinik besass.

Versagen der Aufsicht und falsche Versprechungen

Die damalige Spitalführung steht ebenfalls in der Kritik. Der Bericht weist nach, dass spitalinterne Qualitätsreportings bereits ab 2017 wiederholt auf die erhöhte Sterblichkeit hinwiesen. Die Spitaldirektion reagierte zwar mit Audits, die vorübergehend zu einer Stabilisierung führten, liess eine erneute Verschlechterung ab 2019 jedoch weitgehend unbeachtet.

Besonders schwer wiegt die Erkenntnis, dass frühere Beteuerungen der Spitalführung falsch waren. Die Aussage, es seien durch die Vorkommnisse keine Patientinnen und Patienten zu Schaden gekommen, lässt sich laut dem aktuellen Spitalratspräsidenten André Zemp nicht aufrechterhalten. Die Ergebnisse machten die heutige Führung tief betroffen.

Entschuldigungen und strafrechtliche Folgen

Die heutige Spitaldirektion und der Spitalrat baten die Betroffenen und Angehörigen am Dienstag um Entschuldigung. USZ-CEO Monika Jänicke bezeichnete die Aufdeckungen als Schock, der fassungslos mache. Man könne das erfahrene Leid nicht rückgängig machen, wolle aber auf die Menschen zugehen. Das USZ hat eine spezielle Informations- und Beratungsstelle für Betroffene eingerichtet.

Die Verfehlungen haben auch ein juristisches Nachspiel. Der Spitalrat hat entschieden, die elf nicht erwartbaren Todesfälle sowie die 13 Fälle von unangemessenem Einsatz von Medizinprodukten der Staatsanwaltschaft des Kantons Zürich zu melden. Es soll geklärt werden, ob strafrechtlich relevante Tatbestände vorliegen.

Personeller Schnitt und Neuausrichtung

Als Folge der Untersuchung treten drei Mitglieder des Spitalrats zurück, die dem Gremium bereits während des untersuchten Zeitraums angehörten. Sie wollen damit einen personellen Schnitt mit der Vergangenheit ermöglichen.

Seit 2021 befindet sich das USZ laut Zemp in einem Transformationsprozess, um eine neue Kultur des Respekts und der Transparenz zu etablieren. Dazu gehören strengere Compliance-Regeln und ein Transparenzregister für Interessenbindungen des Kaders.

Die Klinik für Herzchirurgie selbst hat sich laut dem Bericht bereits stabilisiert. Unter der interimistischen Leitung von Paul Vogt ab 2020 und dem heutigen Direktor Omer Dzemali seit 2022 hat sich die Sterblichkeitsrate normalisiert.

(AWP)